Хронический панкреатит

Причины и факторы риска

• злоупотребление алкоголем — одна из главных причин у взрослых;
• курение — самостоятельный фактор риска, который ускоряет прогрессирование болезни;
• повторные эпизоды острого панкреатита;
• наследственные мутации и муковисцидоз;
• аутоиммунный панкреатит;
• очень высокий уровень триглицеридов, повышенный кальций в крови;
• нарушения строения протоков поджелудочной железы, их сужение после травмы или опухоли.

У части людей причину установить не удаётся — такой панкреатит называют идиопатическим. Желчнокаменная болезнь чаще вызывает острый, а не хронический панкреатит.

Симптомы

• боль в верхней части живота, часто отдающая в спину; усиливается после еды, особенно жирной, и после алкоголя; может быть постоянной или приступообразной;
• похудание без видимых причин;
• обильный, жирный, блестящий, плохо смывающийся стул с неприятным запахом (стеаторея);
• вздутие живота, послабление стула;
• признаки нехватки жирорастворимых витаминов;
• жажда и частое мочеиспускание при развитии диабета.

У некоторых людей болезнь долго протекает без боли и впервые проявляется поносом, похудением или диабетом.

Тяжесть или дискомфорт после еды, отрыжка и вздутие без похудения и изменений стула чаще связаны с функциональной диспепсией или синдромом раздражённого кишечника, а не с панкреатитом.

Диагностика

Диагноз хронического панкреатита ставят по совокупности данных: жалоб, факторов риска и достоверных изменений строения железы на визуализации и/или признаков нарушения её функции.

Почему не только по УЗИ:

• Поджелудочная железа лежит глубоко, её часто закрывают газы в кишечнике. У людей с избыточным весом она видна плохо.
• Заключение «диффузные изменения поджелудочной железы» или «повышенная эхогенность» — не диагноз. С возрастом, при ожирении и жировой инфильтрации железа становится более «яркой» на УЗИ, и это не означает воспаления.
• Ранние изменения протоков и ткани обычное УЗИ не показывает, а выраженность находок сильно зависит от аппарата и опыта врача.
• УЗИ может выявить крупные кальцинаты, расширенный проток или кисты — это повод для дальнейшего обследования, но и тогда нужна уточняющая визуализация.

Что используют для подтверждения диагноза:

1. Компьютерная томография с контрастом — хорошо показывает кальцинаты, расширение протока, изменения ткани, помогает исключить опухоль.
2. МРТ с МР-холангиопанкреатографией — детально показывает протоки. Иногда её проводят со специальной стимуляцией.
3. Эндоскопическое УЗИ — датчик на эндоскопе подводят к железе через желудок. Метод чувствителен, но у пожилых людей может завышать находки, поэтому результат трактуют с осторожностью.
4. Фекальная эластаза-1 — анализ кала для оценки ферментной функции. Низкие значения подтверждают внешнесекреторную недостаточность. При жидком стуле результат может быть ложно заниженным.
5. Глюкоза натощак и гликированный гемоглобин (HbA1c) — для выявления диабета.
6. Анализы на дефицит питания: витамины A, D, E, K, магний, альбумин, при необходимости — денситометрия.

Амилаза и липаза в крови при хроническом панкреатите часто нормальные. Они важны для диагностики острого воспаления, но не для подтверждения хронического.

Лечение

Лечение направлено на то, чтобы уменьшить боль, восполнить функции железы и замедлить прогрессирование болезни. Вылечить уже образовавшиеся рубцы нельзя, но можно заметно улучшить самочувствие.

• Полный отказ от алкоголя и курения — самое важное. Это уменьшает боль и число обострений.
• Заместительная ферментная терапия — препараты панкреатина в капсулах, принимаемые с каждым приёмом пищи. Её назначают при подтверждённой ферментной недостаточности. Дозу подбирает врач по симптомам, весу и динамике.
• Питание: частые приёмы пищи, достаточно белка и калорий. Сильно ограничивать жиры не нужно, если принимаются ферменты, — иначе растёт риск истощения.
• Обезболивание — по ступенчатой схеме, препараты подбирает врач. При сильной боли нужна оценка на осложнения.
• Коррекция дефицита витаминов и лечение остеопороза при необходимости.
• Лечение диабета: такой диабет требует осторожности из-за риска гипогликемий.
• Эндоскопическое или хирургическое лечение — при камнях и стриктурах протока, псевдокистах, стойкой боли. Решение принимают гастроэнтеролог и хирург.

Ферменты «для пищеварения» при нормальной функции поджелудочной не нужны. Их назначение без подтверждённой недостаточности не улучшает самочувствие.

Профилактика и когда обращаться к врачу

При хроническом панкреатите повышен риск рака поджелудочной железы, особенно у курящих. Регулярное наблюдение у врача помогает вовремя заметить изменения.

Обратитесь к терапевту или гастроэнтерологу, если: боль в животе повторяется после еды, вы худеете без причины, изменился характер стула, появились жажда и частое мочеиспускание, или вам поставили «панкреатит» только по УЗИ и вы хотите уточнить диагноз.

Вызывайте скорую помощь (103), если появилась сильная постоянная боль в верхней части живота, отдающая в спину, с многократной рвотой; пожелтели кожа и глаза; поднялась высокая температура с ознобом; появилась рвота с кровью или чёрный стул; резко ухудшилось самочувствие, появились слабость и головокружение.

Источники

1. Löhr J. M. et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J, 2017.
2. Gardner T. B. et al. ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. Am J Gastroenterol, 2020.
3. Whitcomb D. C. et al. International consensus statements on early chronic pancreatitis. Pancreatology, 2018.
4. Phillips M. E. et al. Consensus for the management of pancreatic exocrine insufficiency: UK practical guidelines. BMJ Open Gastroenterol, 2021.
5. NICE. Pancreatitis. NICE guideline NG104, 2018.