Аденомиоз

Формы аденомиоза

• Диффузный — очаги равномерно рассеяны в стенке матки. Матка увеличивается целиком, приобретает шаровидную форму.
• Очаговый — изменения сосредоточены в одном участке стенки.
• Узловой (аденомиома) — формируется узел, похожий на миому, но без чёткой границы с окружающей тканью.
• Кистозный — в стенке матки образуются полости с кровью. Встречается редко, в том числе у подростков.

Также врачи различают внутренний аденомиоз, который начинается от эндометрия, и наружный, который прорастает в матку снаружи, со стороны брюшины. Наружная форма часто сочетается с глубоким эндометриозом.

Причины и факторы риска

Точная причина неизвестна. Главная теория — нарушение границы между эндометрием и миометрием. Через повреждённый участок клетки эндометрия проникают глубже. Важную роль играют эстрогены и хроническое воспаление.

Риск выше, если:

• были роды, особенно несколько;
• проводились операции на матке: кесарево сечение, выскабливание, удаление миомы;
• возраст старше 35 лет;
• менструации начались рано, а циклы короткие;
• есть эндометриоз или миома матки;
• у близких родственниц был эндометриоз.

Симптомы

Примерно у трети женщин аденомиоз протекает без жалоб и находится случайно на УЗИ. Если симптомы есть, то чаще всего это:

• обильные менструации, иногда со сгустками;
• болезненные менструации, боль может усиливаться с годами;
• мажущие кровянистые выделения до и после менструации;
• хроническая тазовая боль, чувство тяжести внизу живота;
• боль во время полового акта;
• слабость, утомляемость, бледность из-за железодефицитной анемии.

Аденомиоз может влиять на фертильность. Он связан с более низкой частотой наступления беременности, в том числе при ЭКО, и с повышенным риском выкидыша. При этом многие женщины с аденомиозом беременеют и рожают без проблем.

Диагностика

Сегодня диагноз ставят без операции, по данным визуализации. Обследование начинается с беседы и гинекологического осмотра. Врач может отметить увеличенную, плотную и чувствительную матку.

1. Трансвагинальное УЗИ — основной метод. Врач оценивает толщину и структуру стенок матки, асимметрию, мелкие кисты, нечёткую границу между слоями. Лучше проводить исследование опытным специалистом по единым критериям (MUSA).
2. МРТ органов малого таза — при неясных результатах УЗИ, при планировании операции или при подозрении на сочетание с глубоким эндометриозом и миомой.
3. Общий анализ крови и ферритин — чтобы выявить анемию при обильных менструациях.
4. Мазок на онкоцитологию и, при показаниях, биопсия эндометрия — чтобы исключить другие причины кровотечений.

Похожие жалобы вызывают миома матки, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, нарушения свёртываемости крови. Поэтому важно пройти обследование полностью.

Лечение

Цель лечения — уменьшить боль и кровопотерю, улучшить качество жизни и, если нужно, помочь наступлению беременности. Если аденомиоз не беспокоит, достаточно наблюдения.

Лекарственное лечение подбирается с учётом возраста, симптомов и планов на беременность:

• нестероидные противовоспалительные средства — уменьшают боль и объём кровопотери;
• транексамовая кислота — снижает обильность менструаций;
• левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система — один из самых эффективных методов при обильных и болезненных менструациях;
• прогестагены, например диеногест, — подавляют рост очагов;
• комбинированные гормональные контрацептивы, в том числе в непрерывном режиме;
• агонисты или антагонисты ГнРГ — короткими курсами, часто перед операцией или ЭКО;
• препараты железа — при анемии.

Конкретный препарат и схему приёма назначает только врач. Гормональное лечение не устраняет аденомиоз навсегда: после отмены симптомы часто возвращаются.

Хирургические и малоинвазивные методы применяют, если лекарства не помогают:

• эмболизация маточных артерий — перекрытие сосудов, питающих матку;
• удаление аденомиомы с сохранением матки — при очаговой форме у женщин, планирующих беременность;
• абляция эндометрия — при неглубоком поражении, если беременность больше не планируется;
• гистерэктомия (удаление матки) — единственный метод, который полностью устраняет аденомиоз; рассматривается, когда детей больше не планируют.

Если вы планируете беременность, обсудите это с врачом до начала лечения. От этого зависит выбор метода.

Профилактика и когда обращаться к врачу

Специфической профилактики аденомиоза нет. Помогают ежегодный осмотр у гинеколога с УЗИ, своевременное лечение анемии и бережное отношение к вмешательствам на матке — только по показаниям.

Запишитесь к гинекологу, если:

• менструации стали обильнее, приходится менять средство гигиены каждые 1–2 часа;
• боль при менструации мешает учиться, работать, спать;
• появились кровянистые выделения между менструациями;
• беременность не наступает в течение года (или 6 месяцев после 35 лет);
• вы постоянно чувствуете слабость и одышку при обычной нагрузке.

Вызывайте скорую — 103, если началось очень сильное кровотечение (прокладка промокает насквозь за час или быстрее два часа подряд и более), появились головокружение, обморок, резкая слабость или сильная внезапная боль в животе.

Источники

1. ESHRE Endometriosis Guideline Development Group. ESHRE guideline: endometriosis. 2022.
2. Van den Bosch T, et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2015.
3. National Institute for Health and Care Excellence. NG88: Heavy menstrual bleeding: assessment and management. 2018 (updated 2021).
4. Munro MG, et al. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding (PALM-COEIN). International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2018.
5. Vannuccini S, Petraglia F. Recent advances in understanding and managing adenomyosis. F1000Research. 2019.