Узлы щитовидной железы

Виды узлов и причины

• Коллоидные (гиперпластические) узлы — самый частый вариант. Это разрастание нормальной ткани железы, чаще на фоне недостатка йода.
• Кисты — полости с жидкостью. Чисто жидкостные кисты практически всегда доброкачественные.
• Аденомы (фолликулярные опухоли) — доброкачественные опухоли. Отличить их от редких злокачественных иногда можно только после удаления.
• Токсические (автономные) узлы — сами вырабатывают гормоны и могут вызывать тиреотоксикоз.
• Узлы при аутоиммунном тиреоидите — участки неоднородной ткани, иногда похожие на узлы.
• Злокачественные опухоли — чаще всего папиллярный рак, реже фолликулярный, медуллярный и другие формы.

Факторы риска злокачественного узла: облучение области головы и шеи в детстве, рак щитовидной железы у близких родственников, некоторые наследственные синдромы, быстрый рост узла, возраст моложе 20 или старше 70 лет, мужской пол.

Симптомы

Большинство узлов ничем себя не проявляют и обнаруживаются случайно: при УЗИ, КТ или МРТ по другому поводу, при осмотре врача.

Функция щитовидной железы при узлах обычно не нарушена. Поэтому усталость, сонливость, перепады настроения или выпадение волос чаще связаны не с узлом, а с другими причинами, которые стоит обсудить с терапевтом.

Крупные узлы могут давать:

• видимое утолщение или асимметрию шеи;
• ощущение давления, «кома» в горле, особенно в положении лёжа;
• затруднение глотания твёрдой пищи;
• одышку при сдавлении трахеи.

Если узел вырабатывает лишние гормоны, появляются признаки тиреотоксикоза: сердцебиение, похудение, потливость, дрожь. Настораживающими считаются стойкая осиплость голоса, плотный неподвижный узел, быстрый рост, увеличенные лимфоузлы на шее.

Ощущение «кома в горле» при небольших узлах почти никогда не связано с ними. Чаще его причина — тревога, рефлюкс или напряжение мышц.

Диагностика

1. ТТГ — первый анализ. Если он снижен, узел может быть «горячим», то есть сам вырабатывать гормоны; тогда проводят сцинтиграфию. Такие узлы почти никогда не бывают злокачественными.
2. УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи. Врач описывает размер, форму, контуры, эхогенность, наличие микрокальцинатов и оценивает узел по международной шкале TI-RADS (ACR TI-RADS, EU-TIRADS и др.).
3. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ — если по размеру и признакам узел попадает в группу, требующую проверки.
4. Цитологическое заключение оценивают по системе Bethesda (категории I–VI).
5. При неопределённом результате иногда используют молекулярные тесты, повторную биопсию или обсуждают диагностическую операцию.

Точные пороги различаются в разных системах. Анализ на кальцитонин назначают по показаниям, например при медуллярном раке в семье. Антитела и тиреоглобулин для оценки узла не информативны.

Для биопсии не нужна особая подготовка. Процедура проводится амбулаторно, иногда с местной анестезией. После неё можно сразу вернуться к обычным делам. Если вы принимаете препараты, разжижающие кровь, заранее скажите об этом врачу.

Результат категории Bethesda II означает доброкачественный узел, V и VI — подозрение на рак или рак. Категории III и IV считаются неопределёнными: вероятность злокачественности у них промежуточная, и решение о дальнейших шагах принимают вместе с эндокринологом и хирургом.

Лечение

Большинству людей с узлами лечение не требуется — достаточно наблюдения. Интервал контрольного УЗИ зависит от категории узла: от 1–2 лет до отказа от наблюдения при явно доброкачественных узлах.

• Доброкачественный узел без симптомов — наблюдение. Таблетки левотироксина для «рассасывания» узлов не рекомендуются: эффект мал, а риск для сердца и костей реален.
• Крупный узел, который сдавливает шею или портит внешний вид, — операция или малоинвазивные методы: радиочастотная или лазерная абляция, склерозирование кисты этанолом.
• Токсический узел — радиойодтерапия, операция или, в отдельных случаях, абляция. Тиреостатики используют как подготовку.
• Подозрительный или злокачественный узел — хирургическое лечение: удаление доли или всей железы, объём определяет хирург. Для очень маленьких папиллярных опухолей низкого риска в некоторых странах предлагают активное наблюдение.

После удаления всей железы назначают левотироксин пожизненно. Препарат и дозу подбирает врач.

После удаления одной доли вторая часто справляется сама, и гормоны не нужны. Функцию проверяют по ТТГ через 6–8 недель после операции.

Кисты с жидкостью иногда уменьшаются после пункции с удалением содержимого. Если жидкость быстро накапливается снова, обсуждают склерозирование или операцию.

Профилактика и когда обращаться к врачу

Используйте йодированную соль — это снижает риск узлового зоба в регионах с дефицитом йода. Не делайте УЗИ щитовидной железы «на всякий случай» каждый год без показаний: так находят множество мелких безопасных узлов и проводят лишние процедуры.

Запишитесь к эндокринологу, если:

• на УЗИ найден узел размером больше 1 см или с настораживающими признаками;
• вы прощупали уплотнение на шее;
• узел заметно увеличился;
• появилась осиплость голоса, не проходящая больше 3 недель;
• увеличились лимфоузлы на шее.

Срочно вызывайте скорую помощь (103), если:

• шея резко увеличилась и болит — возможно кровоизлияние в узел;
• появилось затруднённое, шумное дыхание;
• стало трудно глотать даже воду.

Источники

1. Haugen B.R. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2016.
2. Tessler F.N. et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology, 2017.
3. Russ G. et al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. European Thyroid Journal, 2017.
4. Ali S.Z. et al. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid, 2023.
5. Durante C. et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. European Thyroid Journal, 2023.